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Search engine powered by FreeFind | Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (Kongressband 2001)
Konservative Therapie der
Inkontinenz* * Herrn Professor Dr. Lechner,
Garmisch-Partenkirchen, in Dankbarkeit gewidmet. D. Geile, G. Osterholzer, I. Zinner, J. Müller und
R. Rosenberg Proktologisches Institut München‑Ost, Chirurgische Privatklinik Bogenhausen, Denninger Straße 44, 81679
München Conservative Management of Faecal
Incontinence Summary
Conservative therapy of faecal incontinence includes normalisation of colonic function, restauration of damaged anal skin and exercising methods.
The most successful of those seems to be Biofeedback with good short time results up to 92% patients without further complaints, the long time results still being up to 67%. Prognosis depends on neuropathy, age
and ability of perception and compliance. Passive electrostimulation replaces the damaged nerve and therefore has to be done lifelong. Increasing anal resting pressure seems to be a possible result.
Key words: Anal incontinence -
Biofeedback - Electrostimulation - Conservative management of faecal incontinence Zusammenfassung.
Die konservative Therapie der Stuhlinkontinenz beinhaltet Behebung von Colonfunktionsstörungen, Wiederherstellung der sensiblen Hautoberfläche
sowie Trainingsmethoden. Als erfolgreichste Therapie hat sich bisher das elektromyographisch gesteuerte Nerv- und Muskeltraining (Biofeedback) etabliert. Gute Erfolge bei Ende der Therapie gibt es bei bis zu
92% der Patienten, gute Langzeiterfolge immer noch bei 67%. Prognostisch beeinflussende Faktoren sind Schweregrad der Neuropathie, Lebensalter und Perzeptionsfähigkeit bzw. Compliance des Patienten. Die passive
Elektrostimulation dagegen ersetzt die geschädigte Nervleitung, sie muss daher u. U. lebenslang durchgeführt werden. Druckerhöhungen anal könnten ein mögliches objektivierbares Resultat sein. Schlüsselwörter:
Anale Inkontinenz - Anales Biofeedback - Anale Elektrostimulation - Konservative Therapie der Stuhlinkontinenz
‑ Schwere der Denervierung ‑ Lebensalter des Patienten ‑ Compliancefähigkeit des Patienten ‑ Lebensführung in psychosozialer und soziologischer Hinsicht ("Ikigai"): Ein sinnerfülltes Leben in
Einbindung in einer sozialen Gemeinschaft mit angepasster Aufgabenstellung zu führen! (Nakanishi, [7])
‑ Regulierung der Colonfunktion, des Stuhlvolumens und der Konsistenz ‑ Trainingsmethoden
a) Beckenbodengymnastik,
b) Biofeedbacktraining - elektromyographisch gesteuertes Nerv- und Muskeltraining
c) Elektrostimulation ‑ Entleerungshilfen - Medikamente
Die Speicherfähigkeit des Rektosigmoids
spielt eine erhebliche Rolle bei Auftreten von Stuhlinkontinenzen, besonders im höheren Lebensalter. Ein gerade noch ausreichend funktionierender Gesamtmechanismus kann durch plötzliche Beeinträchtigung der
Motilität der Sigmawand dekompensieren, es kommt zu "neu" aufgetretener Inkontinenz und zum plötzlichen Realisieren des Defektes. Nach der Erfahrung in der Basispraxis spielt die akute Divertikulitis bzw. die
ausgeprägte Divertikulose hier eine große Rolle. So kann zum Beispiel anhand des Patientengutes eines Jahres (N=3960) festgestellt werden, dass eine Sigmadivertikulose bei 11,9% der Patienten vorliegt. 518
Patienten zeigen Zeichen einer Stuhlinkontinenz, bei diesen tritt eine Divertikulose in 18,7% auf So kann nicht selten durch entsprechende diätetische und antiphlogistische Therapie allein wieder
Funktionsfähigkeit erreicht werden. Ziel der Diät ist eine Volumen- und Konsistenzvermehrung des Stuhls, der sich nur so "en bloc'' und ausreichend entleeren kann. Oft ist die Stuhlinkontinenz vergesellschaftet
mit Entleerungsstörungen. Eine Volumenvermehrung und Konsistenzverbesserung kann vor allen Dingen durch Quellmittel (Methylzellulose) erreicht werden in Verbindung mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr.
Selbstverständlich müssen unverträgliche Nahrungsmittel vermieden werden, ebenso Reizstoffe wie scharfe Gewürze, Kohlensäure, vor allen Dingen Bier. Als Medikament kommt Loperamid in Frage, das nicht nur eine
beruhigende Wirkung auf die Colonmotilität hat, sondern nachgewiesenermaßen den Sphinkter tonisiert. Mindestens genau so wichtig wie die
Regulierung der Colonfunktion ist die Erhaltung der Sensorik im Analbereich bzw. der intakten Oberfläche des sensiblen Hautanteils. Schwere erosive Hautmazerationen und Dermatitiden, wie sie als Ergebnis
ausgeprägter Durchfälle oder bei entzündlichen Darmerkrankungen auftreten, bedürfen der sorgfältigen pflegerischen Betreuung, oft kann schon eine gute Funktion allein durch die Wiederherstellung der
Hautoberfläche erreicht werden. Hier bietet sich die bewährte Zinkpastenabdeckung als Mittel der Wahl. Trainingstherapien Was kann nicht trainiert werden?: ‑ Die fehlende zentrale Funktion (Perzeption, Compliance) ‑ Der vollständig zerstörte Nerv ‑ Der M. sphinkter ani internus ‑ Der M. sphinkter ani externus mit kompletter Defektbildung über mehrere Zentimeter ‑ Ein hoher Levatordefekt Alle anderen Patienten können, auch bei kombinierter Ätiologie der analen Funktionsstörung, vom Training
profitieren! Beckenbodengymnastik Beckenbodengymnastik wird viel empfohlen, viel gerühmt, selten kontrolliert und kaum je beherrscht. Es
fehlen außerdem gezielte Studien über die Wirksamkeit. Nach Praxiserfahrung gibt es u.a. zwei Methoden, die in der Lage sind, dem Patienten die Möglichkeit der aktiven Trainingsübungen nahezubringen: Zum einen
die Methode nach J. Laycock, England, zum anderen die Methode nach B. Cantieni, die diese in ihren Büchern "Tiger feeling" geschildert hat. Letztlich ist jedoch die Problematik darin zu sehen, dass nur
intraanal geprüft werden kann, ob die richtigen Muskelgruppen kontrahiert und relaxiert werden. Da kein Therapeut eine
digitale anale Untersuchung durchführen darf, bleibt es also immer zweifelhaft, was der Patient wirklich tut! Elektromyographisch gesteuertes Nerv-
und Muskeltraining - Biofeedback-Training Genau dieses Problem wird durch die intraanale Plazierung von Signalempfängern mit entsprechender Rückmeldung an
den Patienten über Qualität und Quantität der Kontraktionsfähigkeit gelöst. Dabei kann die Signalübermittlung sowohl über Oberflächenelektroden mit Ableitung von Summenpotentialen aus der quergestreiften
Muskulatur wie auch über Druckrezeptoren, eventuell auch eine Kombination von beidem, erfolgen. In der Praxis hat sich die Ableitung mittels Oberflächen-EMG als einfache und sichere Methode hervorragend
bewährt. Dabei werden nur Kontraktionen des M. sphinkter ani externus und des Levator ani registriert. Weiter entfernte Muskelgruppen können keine Reaktion auf den intraanal plazierten Oberflächenelektroden
hervorrufen. In der Praxis wird mit dem Gerät Pelviplusâ der Firma Standard Instruments gearbeitet. Nach ein bis drei überwachten Trainingseinheiten erhält der Patient ein
Leihgerät und eine detaillierte Trainingsanweisung. Neben der Übung der maximalen Kontraktionsleistung ist die Dauerkontraktion mit halber Stärke genau so wichtig wie der sekundenschnelle Hochleistungs-Peak,
der als Reaktion auf plötzliche Anforderungen notwendig sein kann. Das häusliche Training soll zweimal täglich 10 bis 15 Minuten gemacht werden, Kontrolluntersuchungen mit Druck‑ und Kontraktionsmessungen
finden alle drei Monate statt. Die Trainingsdauer bestimmt sich aus dem Erfolg bei den Kontrolluntersuchungen. Eine typische Verlaufskontrolle zeigt die Abb. 1 a + b
bei einer 75jährigen Patientin, nach einem Jahr kann die altersgemäße Norm sowohl nach Dauer als auch nach Stärke der Kontraktion erreicht werden. Die Patientin ist beschwerdefrei. Die Ergebnisse werden in der Praxis mittels der genannten Kontrolluntersuchung sowie mittels Kontinenz- bzw. Inkontinenz-Score geprüft, verwendet wird der CACP-Score (nach Herold et al. [4]) sowie der CCS-Score (nach Wexner). Die Kurzzeitergebnisse in der Praxis
zeigt Tabelle 1, sie entsprechen den in der Literatur genannten Zahlen, die nach bisher vorliegender Übersichten zwischen 66% und 92% beschwerdefreie Patienten
angeben. Langzeitergebnisse sind dadurch bestimmt,
dass eine Verschlechterung nach Beendigung des Trainings auftritt und dass die Ergebnisse abhängig sind von der Trainingsdauer (Verschlechterung von 80% auf 41% Beschwerdefreiheit nach 30 Monaten, Jensen et al.
[5]). Dass die Ergebnisse von der Schwere der Neuropathie abhängen, ist bereits ausgeführt worden (Denis et al. [ 1 ]). Eine wichtige Rolle spielt das Lebensalter, nicht nur in Hinblick auf die notwendigerweise
längere Trainingsdauer, sondern auch in Hinblick auf Gesamtzustand und Begleiterkrankungen. Die im Jahre 2000 ausbehandelten Patienten (N = 30) sind mit der willkürlich gesetzten Altersgrenze in die Gruppe
unter 60 Jahre und in die Gruppe über 60 Jahre (N=jeweils 15) geteilt worden. Die Auswertung der Kontrolluntersuchung nach drei, sechs und neun Monaten zeigt einen eklatanten Unterschied in Zeitpunkt und
Verlauf der Kontraktionsverbesserung (Abb. 2 und 3). Bei jüngeren Patienten genügt oft der sogenannte "Lerneffekt", der bereits nach kurzer Zeit einsetzt und
Ausdruck des Wiedererlernens der gezielten Kontraktionsfunktion von quergestreifter Sphinkter- und Beckenbodenmuskulatur ist. Ausreichende Muskelkraft ist physiologischerweise noch vorhanden. Bei älteren
Patienten setzt dagegen nach zwei bis drei Monaten manchmal eine Ermüdung der Muskulatur ein, die zunächst zu einer Verschlechterung des Kontrollergebnisses führt. Eine entsprechende Aufklärung muss erfolgen,
da sonst Demotivation eintritt. Bei ausreichender Geduld und Konsequenz
lassen sich hier gute Ergebnisse nach neun Monaten und länger darstellen, wenn auch der Kontraktionsstärkenzuwachs langsamer verläuft. Tabelle 2 und 3 zeigen nach
Score-Auswertung die Resultate der subjektiven Einschätzung. Gute Langzeitergebnisse werden in der
Literatur mit 41 bis 63% genannt (Enck et al. [2]). Im eigenen Krankengut lässt sich eine signifikante Verbesserung des Kontinenz-Scores noch nach zwei bis vier Jahren nach Beendigung des Trainings darstellen
(Auswertung von 35 Patienten, Geile et al. [3,9]). Passive Elektrostimulation Nach unserem Verständnis ersetzt die passive Elektrostimulation die geschädigte bzw. fehlende Nervleitung durch
direkte Muskelstimulation. Daher muss das Training u. U. lebenslang durchgeführt werden. Muskelfunktionsfähigkeit und Restsensibilität müssen erhalten sein. Auch darüber gibt es in der Literatur bisher wenig verwertbare Studien, bewiesen ist, dass die Elektrostimulation
im Tierversuch den maximalen analen Ruhedruck nachweisbar erhöht (Lorenz et al. [6]). Die eigenen Ergebnisse aus dem Jahr 2000 bei 15 Patienten mit der passenden Indikation (alle über 60 Jahre) zeigen
Beschwerdefreiheit nach sechs- bis neunmonatiger Therapie bei zwei Patienten, Besserung um ein bis zwei Inkontinenzstufen bei zehn Patienten, eine Verschlechterung bei zwei Patienten, ein Patient hatte das
Training abgebrochen. Bei den Kontraktionsmessungen an diesen 15 Patienten kann keinerlei Veränderung der Kontraktionsfähigkeit
verifiziert werden, allerdings treten bei allen Patienten (bis auf einen) in beiden Qualitäten (Ruhe und Kneifen) verbesserte Druckwerte auf, die statistisch zu diesem Zeitpunkt noch nicht ausgewertet sind. Zusammenfassend muss auf die Studie von Pehl et al. [8] im Jahr 2000 im Deutschen Ärzteblatt hingewiesen werden,
bei der im Vergleich der konservativen Therapiemethoden der analen Inkontinenz die Biofeedbacktherapie mit einer medianen Erfolgsrate von 73% (Streubreite 47 bis 100%, in 20 Studien mit 539 Patienten) angegeben
wird. Damit wird sie auch als erfolgreichstes konservatives Therapieverfahren im Rahmen der Evidence Based Medicine beurteilt. Leider liegen, wie bereits eingangs erwähnt, keine exakten Studien unter Berücksichtigung von Ätiologie der
Stuhlinkontinenz, Therapieformen allein oder kombiniert, Messung objektivierbarer Parameter und Kurzzeit-/Langzeitergebnisse vor. Das zunehmende Interesse an dieser Befindlichkeitsstörung bzw. Krankheit wird
hier sicher positiven Einfluss nehmen. Literatur 1. Denis P Bercroff E, Bizien
MF, Brocker P Chassagne P Lamouliatte H, Leroi AM, Perrigot M, Weber J (1992) Prevalence of anal incontinence in adults. Gastroenterol Clin Biol 16:344 - 350 2. Enck PE, Däublin G, Lübke HJ, Strohmeyer G (1994) Long-term efficacy of biofeedback training for fecal
incontinence. Dis Colon Rectum 37:997 - 1001 3. Geile D, Hauck R, Hörbrand F (1995) Inkontinenz in der Proktologie: Symptomatik und konservative Therapie.
Kontinenz 4:74 - 77 4. Herold A, Dörsing C (1997) Stuhl-Kontinenz-Score. CAP 5. Jensen LL, Lowry AC (1997) Biofeedback improves functional outcome after sphincteroplasty. Dis Colon Rectum
40:197 - 200 6. Lorenz D, Karaorman M, Wipfler G, Junemann P Richter A, Rumstadt B (1997) Verbesserung der analen Kontinenz
durch selektive Stimulation des M. sphincter ani externus. Langenbecks Arch Chir 382:311 - 318 7. Nakanishi N, Tatara K, Naramura H, Fijiwara H, Takashima Y, Fukuda H (1997) Urinary and Fecal Incontinence in
a CommunityResiding Older Population in Japan. J Am Geriatr Soc 45:215 - 219 8. Pehl C, Cluss B, Birkner B, Schepp W Bittmann W Emmert H, Fuchs M, Passern J, Wendl B, Heitland W (2000)
Stuhlinkontinenz: Diagnostisches und therapeutisches Stufenschema. Deutsche Ärzteblatt 97,19:A1302 9. Rosenberg R, Osterholzer G, Geile D (1998) Electro‑myographically
controlled nerve- and muscle training (biofeedback) in anal incontinence - longterm results. Coloproctology 20:134 - 140 Haben Sie noch Fragen?
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