coloproctology
Urban & Vogel München
Jahrgang 1998;20:134-40 (Nr. 4)
Elektromyographisch gesteuertes Nerven- und
Muskeltraining (Biofeedback) bei Stuhlinkontinenz
Langzeitergebnisse
Robert Rosenberg1, Georg Osterholzer2 , Dorothea Geile1
Zusammenfassung: Die Langzeitergebnisse bei 38 Patienten zwei bis vier Jahre nach Beendigung des elektromyographisch gesteuerten Nerven- und Muskeltrainings (Biofeedback) wegen lnkontinenz Grad I bis III
werden im folgenden ausgewertet und im Literaturvergleich beurteilt.
Bei den Kurzzeitergebnissen kann bei knapp 70% der Patienten zunächst Beschwerdefreiheit erreicht werden (131 Patienten in fünf Jahren), bei 25% eine deutliche Besserung der lnkontinenz, etwas über 5% müssen
primär als Therapieversager angesehen werden.
Bei den Langzeitergebnissen kommt es bei knapp 30% der Patienten zu einer vollständigen Wiederherstellung der Kontinenz. Bei über 18% der Patienten kann die Kontinenz deutlich verbessert werden bzw. die
lnkontinenz in eine Teilkontinenz verwandelt werden. Bei dem Rest der Patienten wird im Langzeitergebnis keine Verbesserung erreicht. Man muss also davon ausgehen, dass mit dem elektromyographisch gesteuerten
Nerven- und Muskeltraining bei knapp der Hälfte der Patienten eine dauernde Kontinenzverbesserung erreicht werden kann.
Schlüsselwörter: lnkontinenz - Stuhlinkontinenz - Konservative Therapie - Anales Biofeedback-Training - ENMT
Anales Biofeedback-Training bedeutet die bewusste, eventuell reizinduzierte Kontraktion oder Relaxation der quergestreiften Sphinkter- und
Beckenbodenmuskulatur, die über Druck- bzw. Spannungssignale quantitativ und qualitativ sichtbar oder hörbar gemacht wird und so kontrollierbar und vor allem trainierbar wird. Bereits seit den 70er Jahren sind
verschiedene Methoden nicht nur zum Training der quergestreiften Sphinkter- und Beckenbodenmuskulatur, sondern auch zur Kontrolle des Entleerungsmechanismus und der rektalen Perzeption installiert worden.
Als Methoden für das anale Biofeedback-Training kommen in Frage:
1. Ableitung der muskulären Aktivitätspotentiale mittels intraanalem Oberflächen-EMG und Umsetzung der Spannung in Licht- und Tonsignale, wobei die Einheit in µVolt gemessen wird. Voraussetzung: intakte
Nervenleitungsbahnen.
2. Intraanale und eventuell auch gleichzeitige intrarektale Druckableitung über Ballonsonden, dabei Ausübung von passiven Distensionsreizen im Rektum, wie zum Beispiel bei der Drei-Ballon-Methode. Damit kann
nicht nur der intraanale Kontraktionsdruck überprüft werden, sondern auch der rektale sowie die Koordination zwischen Druckerhöhung im Rektum, Kontraktion dort selbst und Relaxation der quergestreiften
Muskulatur des Analkanals. So bestehende Koordinationsstörungen werden für den Patienten kenntlich, sie können damit behoben und der richtige Defäkationsmechanismus trainiert werden.
Voraussetzung:erhaltene Restsensibilität der Dehnungsrezeptoren des Rektums.
3. Die Kombination aus beiden Methoden.
4. Die elektromyographisch getriggerte Elektrostimulation, bei der durch Ableitung der Aktivitätspotentiale die Stärke der Kontraktion erkannt und Defizite zunächst durch passive Elektrostimulation ausgeglichen
werden.
Im folgenden soll über die Erfahrung mit dem elektromyographisch gesteuerten Nerven- und Muskeltraining (ENMT) berichtet werden.
Folgende Voraussetzungen müssen für die Möglichkeit dieses Trainings erfüllt sein:
1. Die Patienten müssen physiologisch und psychologisch compliancefähig sein.
2. Es dürfen keine kompletten Verletzungen der motorischen oder sensiblen Strukturen vorliegen.
3. Restfunktionen in allen Bereichen des Defäkationsmechanismus müssen erhalten sein.
4. Es dürfen keine schweren Perzeptionsstörungen vorliegen (arteriosklerotische Demenz u. ä.).
5. Bei völliger Unfähigkeit, die quergestreifte Muskulatur zu kontrahieren, darf keine organische Ursache dafür vorliegen, es darf also sozusagen nur eine ,,fehlende Bahnung" der Grund für diese Unfähigkeit
sein (zum Beispiel bei Kindern).
Die Ergebnisse dieser Trainingsmethoden sind in der Literatur mit höchst unterschiedlichem Resultat bewertet worden (Tabelle 1). Allen Arbeiten gemeinsam ist jedoch das Ergebnis einer Heilung bzw. erheblichen
Besserung der Inkontinenz bei zwischen 70 und 80% der therapierten Patienten. Tabelle 1 listet stichwortartig die jeweils signifikant veränderten Parameter auf, die der betreffende Autor hat darstellen können,
ausgehend von verschiedenartigen Vorstellungen und Ansatzpunkten bei der Indikation zum BiofeedbackTraining. Die Autoren, die von vornherein den Ansatz und den Erfolg der Methode im Bereich der quergestreiften
Muskulatur gesehen haben [1-4, 10, 12, 13], haben die Indikation zur Therapie in anderer Weise gestellt als die Verfasser, die vor allen Dingen die Koordination zwischen Rektum und Muskulatur bzw. zwischen
Distensionsfähigkeit des Rektums und Kontraktionsfähigkeit bzw. Relaxation der Muskulatur trainieren wollten [18]. Das gilt auch für die, deren Ziel die Erhöhung der Empfindlichkeit der Dehnungsrezeptoren war
[14, 16].
Außerdem ist die Ausgangsindikation ein wesentlicher Ansatzpunkt: So werden zum Beispiel die vernichtenden Ergebnisse, die Kuijpers et al. [11, 17] an zwölf Patienten beobachtet haben, dadurch erklärt. dass
durch morphologische Nervenschädigungen die Leitungsbahnen nicht mehr erhalten waren und damit ein ENMT gar nicht mehr möglich war. Aber letztlich werden die Kriterien für die Beurteilung einer
Behandlungsmethode für die Stuhlinkontinenz die subjektiven Beschwerden und das Krankheitsempfinden des Patienten sein.
Patienten und Methode
Im Proktologischen Institut München-Ost sind seit 1992 131 Patienten mitteIs ENMT behandelt worden.
Voraussetzung dafür ist eine abgeschlossene lnkontinenzdiagnostik, wie sie Tabelle 2 zeigt und wie sie zur Abklärung der eingangs genannten Voraussetzungen für das ENMT unabdingbar ist. Die Hauptindikationen
sind in Tabelle 3 aufgelistet, hinzu kommen perioperative Therapien, nicht zuletzt auch nach tiefen anterioren Rektumresektionen.
Das technische Vorgehen zeigt Tabelle 4. Es wird keine Indikation zur ENMT-Behandlung gestellt, bevor nicht das ganze Spektrum der konservativen Therapie ausgeschöpft ist, wie in Tabelle 5 dargestellt und wie
es bei der lnkontinenztherapie nicht nur im Vollbild, sondern auch bei der vorausgehenden Beckenbodendysfunktion mit Entleerungsstörungen und dadurch bedingter drohender Überdehnung anzuwenden ist.
Die Kurzzeitergebnisse entsprechen dem objektiven Untersuchungsbefund und den subjektiven Angaben des Patienten direkt nach Beendigung des Trainings. Die Langzeitergebnisse wurden anhand einer detaillierten
Patientenbefragung (Stuhlkontinenz-Score nach Herold et al. [81]) evaluiert.
Unsere Kurzzeitergebnisse entsprechen den Angaben in der Literatur. Bei knapp 70% der Patienten kann zunächst Beschwerdefreiheit erreicht werden, bei über 25% eine deutliche Besserung der Inkontinenz. etwas
über 5% sind in unserem Krankengut als Therapieversager anzusehen (Tabelle6).
Grundsätzlich gilt, dass ein sehr alImählicher Anstieg der Kontraktionsstärke und -dauer der quergestreiften Muskulatur ein- bis zweimal mit Ermüdungsphasen nach der zweiten bis sechsten Behandlung einhergeht,
dass eine Zunahme der genannten Kriterien frühestens nach vier bis sechs Wochen zu erkennen sein wird und dass ein endgültiger Trainingseffekt nicht vor einem halben Jahr Trainingsdauer anzunehmen ist.
AbbiIdung 1 zeigt die typische Verlaufskurve mit Standardabweichungen bei den ersten 30 behandelten Patienten.
Eine erfreuliche Ausnahme bilden Kinder oder auch Erwachsene, bei denen lediglich die Fähigkeit zur Willkürkontraktion ,,geweckt" werden muss. So zeigt Abbildung 2 die Verlaufskurve des ENMT bei einer
36jährigen Patientin, die nach fünf Behandlungen als geheilt anzusehen war und nie mehr über Defizite zu klagen hatte.
Inzwischen lassen sich auch die Langzeitergebnisse nach ENMT beurteilen. Es gibt in der Literatur bisher sehr wenig entsprechende Auswertungen; kleine Patientenzahlen, uneinheitliche Ansätze der Beurteilung wie
auch die uneinheitliche Dauer von Überwachung und folgendem Eigentraining erschweren diese (Tabelle 7). Da aber, wie bereits ausgeführt. das subjektive Krankheitsempfinden des Patienten das für die Praxis
wichtigste Kriterium für die Beurteilung einer Behandlungsmethode ist, haben wir uns dazu entschlossen, im eigenen Krankengut zur Messung des Behandlungserfolgs den Stuhlkontinenz-Score der Lübecker
Arbeitsgruppe nach Herold et al. [8] (Tabelle 8) zu wählen, der jeweils vor Beginn der Therapie und nach zwei bis vier Jahren ini Form eines Fragebogens den Patienten vorgelegt und von diesen beantwortet wird.
Hinzu kommt die objektive diagnostische Einschätzung des Untersuchers vor Beginn der Therapie.
Es wurden 51 Patienten befragt, die in den Jahren 1993 bis 1995 behandelt worden waren. Indikation, Patientenzahl, Methodik und technische Durchführung sind Tabelle 9 zu entnehmen. Die Antworten von 38
Patienten waren auswertbar; das entspricht 74,5%.
Tabelle 10 zeigt die Ergebnisse dieser Befragung zwei bis vier Jahre nach Abschluß der Behandlung. Bei elf Patienten ist die Kontinenz auch langfristig vollständig wiederhergestellt geblieben. Bei sieben
Patienten ist die lnkontinenz bleibend in eine Teilkontinenz umgewandelt worden, bei 19 Patienten hat sich nichts nachhaltig verändert.
Der Stuhlkontinenz-Score ist bezüglich verschiedener Parameter vor und zwei bis vier Jahre nach der Therapie nach dem Wilcoxon-Test für Paardifferenzen statistisch ausgewertet worden. Bei sämtlichen Fragen des
Fragebogens können Langzeitverbesserungen festgestellt werden (Abbildung 3). Statistisch konnte mit einer lrrtumswahrscheinlichkeit von 1% ein signifikanter Therapieerfolg nachgewiesen werden. Das
erwartungsgemäß schlechtere Ergebnis bei einer vorherbestehenden lnkontinenz Grad 3 (Abbildung 4) ist durch die Komplexität der Ursachen bei diesem Vollbild zu erklären. Eine komplette lnkontinenz ist niemals
allein durch ein Defizit der quergestreiften Muskulatur (ohne Durchtrennung) verursacht.
lnteressant erscheint uns die Auswertung der Therapieergebnisse unter Berücksichtigung des Alters (Abbildung 5). Die besten Erfolge findet man bei Patienten zwischen 30 und 50 Jahren; auch zwischen 50 und 60
Jahren lässt sich eine signifikante Besserung erreichen, dagegen ist bei Patienten über 60 Jahren das Ergebnis schlechter. Hier muss ein Absinken des Kontinenz-Scores registriert werden. Außer den
naturgegebenen Ursachen muss eine zu kurze Anwendung der Therapie bzw. eine Berücksichtigung der herabgesetzten Trainingsmöglichkeiten alternder Muskulatur ini Erwägung gezogen werden.
Zusammenfassend ergibt sich, dass das elektromyograiphisch gesteuerte Nerven- und Muskeltraining eine wirkungsvolle Methode der Inkontinenztherapie darstellt. Grenzen für die Anwendung dieses Trainings
zeigen sich nicht zuletzt durch die Finanzierbarkeit. Tabelle 11 listet die tatsächlichen Kosten ohne Arzt- und Heimtrainingskosten bei der konservativen Inkontinenztherapie auf. Demgegenüber stehlen fehlende
Erstattungsmöglichkeiten durch die gesetzlichen Krankenversicherungen.
Die Problematik stellt sich folgendermaßen dar:
1. Der Hauptkostenfaktor ist nach unseren eigenen Untersuchungen die Zeiteinheit des Praxis- oder Institutsbetriebs.
2. Kostendeckung ist durch die Erstattung der Krankenkassen nicht annähernd gegeben; von Arzthonoraren, lnvestitionskosten, Finanzierungskosten usw. ganz zu schweigen.
3. Bei einem Anteil von mindestens 15% Inkontinenz-Patienten und steigender Tendenz erscheint das Problem dringend.
Es müssen also einige Schlussfolgerungen daraus gezogen werden:
1. Bewusstmachung der Notwendigkeiten und der tatsächlichen Kosten, zum Beispiel für Vorlagen, Medikamente, Arztbesuche usw.
2. Zentrierung der Diagnostik und Therapie mit eventueller Möglichkeit voll Sonderverträgen mit den gesetzlichen Krankenkassen.
3. Heilung statt Hilfsmittelversorgung!
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