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Search engine powered by FreeFind | Diagnostik und konservative Therapie der
Stuhlinkontinenz in der
proktologischen Praxis Ansprechadressen: Dr. med. Dorothea Geile, Proktologisches Institut
München-Ost, Denninger Straße 44, 81679 München Ilga Zinner, Proktologisches Institut München-Ost,
Denningerstraße 44, 81679 München Dr. med. Frank Erbel, Milbertshofener Str. 90,
80807 München Dr. med.
Univ.
Georg Osterholzer, Einsteinstraße 127, 81675 München Dr. med. M. Schäfer, Wessobrunnerstraße 4, 81377 München A. Diagnostik in der proktologischen Praxis Die Häufigkeit der Stuhlinkontinenz wird nach
einer von Pehl veröffentlichten Studie im Deutschen Ärzteblatt von Mai 2000 unter Auswertung von sieben Autoren mit einer Prävalenz von 0,3 bis 1,5 % der Bevölkerung angegeben. Die Schätzungen beliefen sich
schon vor 10 Jahren und länger auf etwa 10 % der erwachsenen Bevölkerung, in der Bundesrepublik ebenso wie in Frankreich. Die ersten Auswertungen des Krankengutes in der proktologischen Praxis ergaben 1984
bereits eine Häufigkeit der manifesten lnkontinenz bei der Erstuntersuchung neuer Patienten in der Praxis von 14,1 %, an dieser Größenordnung hat sich bis heute nichts geändert, wie die Auswertung von Juli 1999
bis Juni 2000 zeigt (13,1 % der Patienten in der Praxis). Bei weitem der
größte Anteil der Patienten leidet unter einer idiopathischen lnkontinenz, unter diesem Begriff subsumieren sich einige Pathogenesen wie okkulte
Sphinkterverletzungen, neurogene und muskuläre Degenerationen, altersbedingte degenerative Veränderungen, herabgesetzte Rektumcompliance, morphologische
Deformierungen wie innerer Rektumprolaps etc. Zu je gleichen
Teilen mit etwa 10,5 % Häufigkeit sind neurologische Erkrankungen, iatrogene Schädigungen (Geburtsfolgen, Operationsfolgen) und gastroenterologische Erkrankungen vertreten. Der Rest von gut 5% ist durch
sonstige Ursachen wie angeborene Missbildungen bedingt. Dies stellt ein
grob vereinfachtes Schema dar, Überschneidungen sind in jeder Richtung und auch innerhalb der Gruppen wie bei der idiopathischen lnkontinenz die Regel. Aus diesem Grund
müssen bei der praxisbezogenen Basisdiagnostik einige Punkte berücksichtig Werden:
Der protologische
Untersuchungsgang zur Diagnostik der Stuhlinkontinenz gliedert sich in einen allgemeinen und einen speziellen Teil, Basisdiagnostik bilden immer die fünf Schritte der proktologischen Untersuchung: Anamnese,
Inspektion, digitale Untersuchung, Proktoskopie und Rektoskopie. Die Wertigkeit der
einzelnen Untersuchungsschritte ist bekannt, interessant ist in diesem Zusammenhang die Einordnung der digitalen Untersuchung als spezifisches Diagnostikum für die Stuhlinkontinenz. Nach der bereits zitierten
Studie von Pehl zeigt die digitale Untersuchung eine hohe Sensitivität für die Beurteilung des Ruhedrucks (median 74 %) ebenso wie für die Beurteilung des Kneifdrucks (median 78 %). Die Werte sind gebildet
aufgrund von vier Studien mit insgesamt 647 Patienten. Die hohe Spezifität besteht für die Diagnostik des Sphinkterdefektes mit 85 % median (entstanden aus sechs Studien mit insgesamt 289 Patienten). Für den
Untersucher empfiehlt sich die Einhaltung eines Schemas der digitalen Untersuchung in Ruhe und in den Funktionen Kneifen und Pressen. So kann ein geübter Untersucher weitgehende Aufschlüsse erhalten über
Ruhedruck, Kneifdruck, Asymmetrien, morphologische Veränderungen, Rektozelen, Prolapsform sowie auch Sensibilität und Reflexverhaften im Analbereich. Hingewiesen werden
muss auch auf die Tatsache, dass eine "normale" digitale Untersuchung ohne Auffälligkeiten eine lnkontinenz keineswegs ausschließt! Eine besondere
Rolle spielt in der Basisdiagnostik bei der Stuhlinkontinenz die Coloscopie. Die Zahlen aus der Praxis zeigen, dass bei den inkontinenten Patienten ein überproportional hoher Anteil von Sigmadivertikulosen mit
Motilitätsveränderungen (Tabelle 1). Wie genau hier
der pathogenetische Mechanismus zu einer Dekompensation einer gerade noch ausreichenden Kontinenzfunktion führt, bleibt zu klären, auf jeden Fall ist aus diesen Zahlen der Schluss zu ziehen, dass bei
jeder ,,neu" aufgetretenen lnkontinenz eine Coloscopie gemacht werden sollte. Das gilt besonders für ältere Menschen nicht nur Sigmadivertikulosen sondern auch Tumoren dort selbst, sowie in seltenen Fallen
Coecumtumoren beeinflussen die anale Funktion negativ Als zusätzliche
Standardfunktionsdiagnostik ist anzusehen: Die endoanale Sonographie, die Manometrie sowie die neurophysiologischen Untersuchungen wie Sphinkter-EMG und N. pudendus-Latenzzeit-Messung Die endoanale Sonographie ist in ihrer Wertigkeit
für Sphinkterläsionen und postpartale Verletzungen bereits eindeutig belegt, nicht nur in der Studie von Pehl sondern bei vielen anderen Autoren finden sich ausreichende Würdigungen, so dass an dieser Stelle
darauf verzichtet werden kann Die anale
Manometrie kann zusätzliche Aussagen über die Pathosphysiologie der Kontinenzstörungen bringen, in der Praxis ist sie vor allen Dingen für die Objektivierung und Quantifizierung von Veränderungen der
Kontinenzfunktion von Wichtigkeit. Sie kann allerdings keinerlei Aussage über die Ätiologie der Stuhlinkontinenz liefern. Die höchste Wertigkeit hat sie nach der Studie von Pehl in der
Feststellung pathologischer Funktionen überhaupt, median
88 %, zusammengestellt aus fünf Studien mit insgesamt 471 Patienten. Treffsicher erscheint sie auch bei Herabsetzung der Funktion des M. sphinkter ani externus, also des Kneifdruckes, median 74 % aus
sieben Studien mit 1180 Patienten. Für alle anderen Funktionen ist die Wertigkeit eher als zweifelhaft anzusehen. In der Praxis haben
sich einfache und damit nur relativ auswertbare Untersuchungsmethoden bewährt, so kann mit dem Mikrotip-Transducer mit immer der gleichen Untersuchungsmethode durch ein und den selben Untersucher eine gute
Relation zu Normverhältnissen hergestellt werden. Tabelle 2 zeigt den in der
Warum sind neurophysiologische Untersuchungen in der praktischen
Diagnostik Fast die Hälfte der Patienten mit Muskeldefekt zeigt
zusätzlich auch eine Neuropathie der Sphinkter- und Beckenbodenmuskulatur . Die Prognose nicht nur der operativen Therapie sondern der Therapie überhaupt ist abhängig von der Stärke und der Aktualität
der neurogenen Degeneration. Auch die Therapiewahl, wie zum Beispiel aktives oder passives Training, kann dadurch bestimmt werden. Da die Pudendus-Latenzzeit-Messung einen
relativ hohen Aufwand bezüglich Kosten, Untersuchererfahrung und Zeitaufwand erfordert, wird in der Praxis in Zusammenarbeit mit dem Neurologen das Nadel-EMG
anzuwenden sein. Die Indikation dazu sollte sich aus Vorgeschichte und Beschwerden bei Verdacht auf wirklich schwere Nervschädigung stellen. Tabelle 4 zeigt die elektromyographischen Befunde bei 134 Patienten.
Immerhin wies fast ein Drittel der Patienten (31,3 %) keinerlei neurogene Beteiligung an der Stuhlinkontinenz auf (Tabelle 4). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Nadel-EMG zwar ebenfalls zeitlich und
kostenmäßig aufwendig und für den Patienten unangenehm eine in bestimmten Fällen für Prognose und Therapie unverzichtbare Aussage über Art und Ausmaß der Nervschädigung liefert. B. Konservative Therapie der Stuhlinkontinenz - Trainingstherapien Neben den jedem einschlägig tätigen Arzt
bekannten Maßnahmen wie Regulierung der Colonfunktion, Stuhleindickung, Hautpflege und Aufklärungsberatung stehen die Trainingstherapien im Vordergrund aller therapeutischen Maßnahmen. Letztlich werden nur 5
bis 10 % der Patienten einer sofortigen operativen Therapie zugeführt und auch dann ist perioperativ eine Trainingstherapie oft angebracht. Als Methoden kommen in Frage:
Beckenbodengymnastik, aktives Sphinktertraining mittels Biofeedback (elektromyographisch gesteuertem Nerv- und Muskeltraining) passives Training mittels Elektrostimulation sowie die Kombination aus beiden
Methoden. wichtig ist es, sich klar vor Augen zu führen, was nicht trainiert
werden kann
Alle anderen Patienten können von einem
Training profitieren, nicht zuletzt auch die Patienten mit postoperativer lnkontinenz nach tiefen Eingriffen im Rekto-Analbereich. Sowohl in der Auswertung von Pehl (20 Studien)
wie in den Literaturangaben von Enck (25 Studie) steht das Biofeedbacktraining mit einer Wertigkeit median von 73 % guten
Ergebnissen nach Behandlungsende an der Spitze aller Trainingstherapien. Dagegen fehlen gezielte Studien über Beckenbodengymnastik, letztlich ist es dem Therapeuten nicht möglich, zu
kontrollieren, was der Patient wirklich kontrahiert! Obwohl nach neuesten anatomischen Studien doch eine
Verbindung zwischen Gesäßmuskulatur und Beckenbodenmuskulatur in der hinteren Analcircumferenz besteht - wie von Fritsch auf dem 118. Falk Symposium vom 01. bis 02.10.2000
mitgeteilt - reicht diese auf keinen Fall aus, um ein ersatzweises Training der Gesäßmuskulatur für die Kontinenz wirksam werden zu lassen (das Prinzip
des Overflow funktioniert nicht!) Die bisher wirkungsvollsten Methoden finden sich zum Beispiel in der Methode ,,New Callanetics" von B. Cantieni in
dem Buch „Tiger-Feeling“. Hier werden Kontrollmöglichkeiten für die Patienten aufgezeigt, die die Kontraktion einzelner Abschnitte des Beckenbodens betreffen. Eine bessere
Kontrolle jedoch ergibt die Methode des Biofeedbacktrainings. Biofeedback bedeutet, dass eine Patientenaktivität über Licht- oder Tonsignale für den Patienten qualitativ und quantitativ kontrollierbar
wird. Im speziellen Fall der Stuhlinkontinenz wird
die Kontraktion der quergestreiften Sphinkter- und Beckenbodenmuskulatur entweder in elektrische oder Drucksignale umgewandelt und über Skalen sichtbar gemacht. Für die Praxis hat sich die
Oberflächenelektromyographie als hervorragendes Kontrollmittel bewährt, da sie isoliert auf Sphinkter- und Levatorkontraktion reagiert und von Seiten der Gesäßmuskulatur keine Signale aufnimmt im
Gegensatz zur druckgesteuerten Sonde. Über zwei auf
einen AnaIsensor montierte Oberflächenelektroden, die bei 3 und 9 Uhr SSL platziert werden, werden die Summenaktivitätspotentiale
registriert und in Spannung umgewandelt, die Einheit entspricht einem ,,mv“
(Gerät PelviPlus der Firma Standard- Medicheck). In der Praxis wird dem Patienten die Trainingstechnik in überwachten Sitzungen
beigebracht, dann erfolgt das häusliche Weitertraining, täglich zweimal 15 bis 20 Minuten. Eine Trainingsdauer von mindestens 6 Monaten ist als Normwert anzusehen, das trifft allerdings nicht für diejenigen
Patienten zu, die bereits aufgrund des Lerneffektes nach sehr kurzer Zeit ausreichende Sphinkterkontraktionen aufweisen.
Es sind also folgende Tatsachen im Verlauf
des Trainings zu berücksichtigen:
Die Kurzzeitergebnisse bei eigenen Patienten
nach Beendigung der kontrollierten Trainingstherapie zeigt Tabelle 5, fast 80 % dar Patienten kann geholfen werden. Die Langzeitergebnisse fallen leider deutlich schlechter aus, eine Absenkung der Erfolgsrate von 80 % auf 41 % nach dem Verlauf von 30 Monaten beschreibt zum Beispiel Jensen. In einer Studienauswertung von Enck aus dem Jahr 1994 (12 Studien) wird eine Kontinenzwiederherstellung bzw. Verbesserung mindestens 2 Jahre nach dem Training in 41 bis 63 % zitiert. Die Verschlechterung scheint abhängig zu sein von folgenden Faktoren: Dauer des Trainings, Beendigung des häuslichen Weitertrainings ohne Gerät, Alter (!), Schwere der Neuropathie. Unabhängig dagegen scheint der Erfolg auf Dauer zu sein von Ursache und Schwere der Inkontinenz sowie von den Parametern der Funktionsdiagnostik. Auch scheint der Zeitabstand keine Zunahme der Misserfolge zu bringen, nach 4 Jahren ist der Anteil der erfolgreich behandelten Patienten etwa gleich hoch wie nach zwei Jahren nach Beendigung des Trainings. Abbildung 5 zeigt eine eigene Langzeitauswertung mittels Kontinenz-Scores (CAP nach Herold) nach 2 bis 4 Jahren nach Beendigung der Therapie an 35 auswertbaren Patienten. Die Verbesserung des Scores ist nach dieser Zeit noch signifikant. Abbildung 6 belegt im gleichen Krankengut die Altersabhängigkeit des Dauererfolges, in der Gruppe der über 60-iährigen ist die Verschlechterung dargestellt. Schwierig ist noch
nach wie vor die Beurteilung der Elektrostimulation als passives Training der quergestreiften Muskulatur. Relativ euphorische Einschätzungen wie von Melzer 85 angegeben lassen sich sachlich noch nicht wieder
belegen. Allerdings kann im Tierversuch bei passiver Stimulation des quergestreiften M. sphinkter ani externus eine signifikante Erhöhung des Ruhedrucks bewiesen werden. Nach den Arbeiten von Jost können
Kontraktionsstärke und Kontinenz-Score deutlich zum Besseren verändert werden. Die Untersuchung von Österberg im Jahre 1999 zeigt eine Erhöhung der Empfindlichkeit für den rektoanalen lnhibitionsreflex ebenso
wie eine Verbesserung der Retentionsfähigkeit. Im eigenen Krankengut wird die Indikation für die passive Elektrostimulation bisher sehr streng gestellt: Nur schwerste Denervierung bzw. ausgedehnte Nervschädigungen bei erhaltener Restsensibilität werden dem Training zugeführt. Die Ergebnisse der erst seit kurzem integrierten Therapie nach 3 bis 6 Monaten zeigt Tabelle 6, bei sechs von sieben Patienten sind beide Druckqualitäten deutlich angestiegen. Die Patientenzahl ist zu klein und das Ergebnis auch der Auswertung der klinischen Daten bleibt abzuwarten. Zusammenfassend
lässt sich über die passive Elektrostimulation folgendes sagen:
In Kombination mit dem aktiven Biofeedbacktraining ergibt sich damit eine Möglichkeit zur
konservativen Inkontinenztherapie, deren hoffnungsvolle Ergebnisse den therapeutischen Nihilismus bei Arzt und Patient bezüglich der Stuhlinkontinenz in Zukunft
beseitigen dürften. Haben Sie noch Fragen?
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